Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Kognitiv beteendeterapi (KBT) Tonvikten i kognitiv beteendeterapi, KBT, ligger på samspelet både mellan individen och omgivningen och mellan en individs tankar, beteenden och känslor. Detta är en annan typ av terapi än den psykodynamiska, och har en annan grundsyn. KBT har sin förankring i inlärningspsykologi, socialpsykologi och kognitionspsykologi.

Ordet beteende har inom KBT en vidare betydelse än det brukar ha; det innefattar medvetna handlingar, omedvetna eller automatiska reaktioner, vanor, fysiologiska reaktioner, känslor och ibland även tankar. I denna vida bemärkelse är beteende sådant som kan förändras genom olika former av inlärning.

Ordet kognition avser allt som rör intellekt och kunskap. Begreppet innefattar inte bara medvetna tankar som man enkelt kan berätta om, utan också bilder som kanske far blixtsnabbt genom huvudet. Det kan också avse idéer eller omedvetna tendenser till exempel när det gäller att tolka olika situationer enligt invanda mönster.

Kognitiv beteendeterapi går ut på att förändra kognition och beteenden för att man ska kunna må bättre och uppnå sina mål. I KBT är terapeuten mer aktiv än i psykodynamisk och psykoanalytisk terapi. Av terapeuten får man olika uppgifter som man själv ska arbeta med mellan terapisamtalen. Det är en mycket viktig del i behandlingen, eftersom det är utanför terapirummet man lever sitt egentliga liv och det är där man vill få till en förändring. När man träffas berättar man för terapeuten hur det har gått, och man utvärderar tillsammans resultatet.

Dåtid, nutid och framtid

I KBT arbetar man framför allt med fokus på nuet och framtiden. Insikt om sin historia och hur problemen uppstått är viktig, men oftast krävs också ett aktivt arbete för att åstadkomma en förändring i sitt liv. Det som gör att problemen inte försvinner, eller kanske till och med ökar, kan dessutom vara något annat än det som gjorde att de en gång uppstod. Därför behöver båda dessa aspekter finnas med i terapin. Stor kraft läggs ner på att man ska utveckla nya sätt att hantera och förhålla sig till sina problem så att dessa försvinner, minskar eller inte längre utgör ett stort hinder i livet.

Målorienterat samarbete

KBT är en målorienterad behandlingsform där samarbete och samförstånd med terapeuten är en central del. I början av terapin sätter man tillsammans med terapeuten upp mål som man sedan arbetar mot. På så sätt vet båda vad som är syftet med terapin, och det blir tydligt om terapin hjälper en att nå sina mål eller om den behöver förändras. Målen kan omformuleras under resans gång om det skulle behövas, men det beslutar man alltid gemensamt.

Strukturerat arbetssätt

Varje möte då man träffar KBT-terapeuten har en klar struktur och sina egna delmål. För varje möte kommer man överens om vad man ska ta upp den gången. Självklart har terapeuten många idéer utifrån sina teoretiska kunskaper och sin erfarenhet. Men det är viktigt att man själv också är delaktig, eftersom det bara är man själv som har erfarenhet av just sin egen unika situation.

Kontinuerlig utvärdering

Under behandlingen utvärderar man hur det går, vad som verkar fungera och vad som inte fungerar. Ibland görs utvärderingen med hjälp av utprövade frågeformulär, men framför allt diskuterar man hur det går och jämför med de mål och delmål man satt upp. Utvärdering är överlag en viktig grundfilosofi inom KBT, vilket både märks i terapirummet och av den forskning om KBT som producerats genom åren.

Hur långa är behandlingarna?

På samma sätt som för den psykodynamiska terapin finns korttids- och långtidsterapier även om dessa begrepp sällan används inom KBT. Behandlingstiden beror på vilka problem man har och vilka mål man vill uppnå.

Vanligtvis träffar man terapeuten mellan fem och tjugo gånger i en KBT-behandling. Ofta ses man varje vecka, men mot slutet är det vanligt att man träffas mer sällan. För att behandla en avgränsad fobi kan det räcka med endast ett lite längre möte. Mer genomgripande och allvarliga problem kan kräva att man ses upp till 50 gånger under flera år.

Viktigt att hålla fast vid förbättringar

I KBT kommer förändringarna ofta rätt snabbt, men när behandlingen är slut och vardagen tar över är det lätt att glömma det nya och falla tillbaka i gamla vanor. Därför är det viktigt att man får lära sig vad man ska göra när man hamnar i en svacka, och hur man ska bära sig åt för att hålla fast vid de förbättringar man uppnått.

Beteendeterapi + kognitiv terapi = KBT

KBT är egentligen en integration av två terapiformer, kognitiv terapi och beteendeterapi.

Beteendeterapi har funnits länge men fick sitt stora genombrott på 50-talet. Den utgår från inlärningsteorier om hur människan lär sig av och påverkas av sin omgivning samt av sina egna handlingar. I det här sammanhanget betyder lärande både medvetet och omedvetet lärande om allt som händer. Det kan vara allt från att köra bil och umgås med andra människor till hur man reagerar känslomässigt och kroppsligt och hur man hanterar till exempel besvikelser eller oro. Inom beteendeterapin börjar man ofta med att göra en så kallad beteendeanalys av de situationer som man upplever som problematiska. Där tittar man på hur tidigare inlärning kan ha bidragit till problemen, och hur man ska kunna lära sig något nytt som fungerar bättre.

Kognitiv terapi växte fram under 70-talet. Grunden i kognitiv terapi är att de tankar man har i hög grad påverkar vad man gör och hur man mår. Enkelt beskrivet går kognitiv terapi ut på att försöka identifiera vilka tankemönster och tankesätt man har när man mår dåligt. Tillsammans med terapeuten arbetar man sedan med att förändra dessa tankemönster för att man ska må bättre.

Till exempel kan man få uppgiften att försöka komma ihåg vilka tankar man hade det senaste tillfället då man kände sig nedstämd. När man lär sig upptäcka tankarna kan man mer tydligt formulera för sig själv vad man tänker om sig själv och sitt handlande. Därefter kan man tillsammans med terapeuten arbeta vidare för att hantera dessa tankar på ett konstruktivt sätt.

Vanliga behandlingsmetoder

KBT-inriktade psykoterapeutiska metoder fokuserar primärt på att direkt angripa dysfunktionellt beteende och tänkande och därigenom även åstadkomma emotionell förändring. Med vägledning av den aktuelle patientens problematik och utifrån den teoribaserade kliniska fallanalysen väljer KBT-terapeuten behandlingsmetoder. Det är vanligt att KBT-terapeuten flexibelt använder sig parallellt av ett flertal metoder i ett och samma fall för att uppnå så god behandlingseffekt som möjligt. Det finns ett stort antal kognitivt-beteendeinriktade psykoterapimetoder – några av de vanligaste är de nedanstående:

Psykoedukation (patientutbildning)

T.ex. för att informera om karaktären hos de problem patienten beskriver, delge hypoteser om orsaker och vidmakthållande faktorer, beskriva behandlingsmetoder eller kanske räta ut olika missuppfattningar kring problematiken. Dessa pedagogiska inslag lägger en grund för vidare KBT-interventioner.

Verbal (kognitiv) bearbetning av kognitioner

Ett flertal varianter av mer renodlat verbala (kognitiva) metoder finns. De syftar alla till att förändra kognitioner direkt via samtal eller vara ett förberedelsearbete inför olika beteendetekniker och efterföljande kognitiv förändring. Inledningsvis ”tränas” patienten att bli mer uppmärksam på de hastiga, värderande och negativa tankar som åtföljer olika emotioner och längre fram i terapin hjälper KBT-terapeuten patienten att värdera och balansera dessa.

Exponering och beteendeexperiment

Vid exponering konfronteras patienten med det fobiska stimulus som utlöser ångesten tills den minskar eller helt försvinner. Metoden används för att lösa upp den intima associationen mellan rädsla och ångest och olika fobiska (men objektivt ofarliga) stimuli och därmed hjälpa patienten att utveckla mer flexibla och mindre ångeststyrda strategier i tidigare ångestväckande situationer. Patienten erfar även att det man fruktar inte inträffar om man stannar kvar i situationen och låter ångesten komma och är därför en mycket användbar metod för att åstadkomma kognitiv förändring. Exponeringen sker därför ofta inom ramen för s.k. beteendeexperiment där olika prediktioner ställs upp och testas (t.ex. att patienten kommer att svimma om han/hon inte gör något för att kontrollera ångesten under en panikattack).

Biblioterapi/självhjälp

Med biblioterapi menas användandet av skrivet material, ofta i form av en självhjälpsmanual, som vägleder patienten genom behandlingen. Denna typ av material används ofta i KBT som ett komplement till den terapeutledda behandlingen och ett flertal sådana patientmanualer finns för de mest skiftande områden.

Beteendeaktivering/aktivitetsinplanering

Oavsett om den bristande initiativlust som kan observeras hos deprimerade är en orsak till eller en konsekvens av depressionen leder den till en negativ affektiv spiral där passiviteten även skapar en deprimerande livssituation. Beteendeaktivering är därför en av de centrala komponenterna vid depressionsbehandling och syftar till att bryta denna onda spiral.

Avslappningsövningar och medveten närvaro – ett accepterande förhållningssätt

Om ångest- och stressreaktioner utgör ett inslag i problembilden är många gånger avslappnings- och meditationstekniker av värde. Ett av de enklaste sätten att uppnå viss avslappning är sannolikt att placera in lustfyllda aktiviteter och tid för sig själv i veckoschemat. Ett flertal mer specialiserade metoder finns dock, t.ex. kan nämnas tillämpad avslappning – en form av snabbavslappningsteknik - och medveten närvaro – en form av meditation där skeenden (tankar och känslor) noteras men inte värderas. Ett icke dömande och accepterande förhållningssätt förespråkas.

Social färdighetsträning

Huruvida en patient har svårigheter med vissa sociala färdigheter till följd av verkliga beteendebrister eller uppvisar brister beroende på hindrande ångest är viktigt att klargöra under utredningsfasen då det leder till olika behandlingar. Om det visar sig att verkliga brister finns i förmågan är social färdighetsträning, där patienten i rollspel får träna upp sin sociala kompetens, en värdefull metod.

Nya former av KBT

De senaste åren har nya metoder utvecklats inom det kognitivt beteendeterapeutiska synsättet, till exempel Dialektisk Beteendeterapi (DBT) och Acceptance and Commitment Therapy (ACT). De innehåller båda influenser från österländsk tradition och har fokus på att balansera förändringsarbetet med acceptans av känslor och tankar. Man fokuserar till exempel på så kallad medveten närvaro, sina övergripande värderingar, medvetenhet om språkets inverkan samt sin förmåga att hantera starka känslor och att ha en icke-dömande attityd.

Boktips:

• KBT i utveckling: en introduktion till kognitiv beteendeterapi. Av Anna Kåver.